Este blog ha sido creado como parte de la Clase Semiología Quirúrgica de la Universidad Tenológica de Santiago *UTESA* República Dominicana, para ser utilizado como medio de aprendizaje y a la vez de información segura, clara e interesante, para todo aquel que necesite y quiera ampliar conocimientos...
Una hernia es la protrusión del peritoneo parietal, de un órgano o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo en que está alojado normalmente.
Una hernia inguinal es una
protrusión del contenido de la cavidad abdominal por un
punto débil del conducto inguinal. Sólo una
operación quirúrgica puede resolver una hernia inguinal. Hay dos tipos de hernias inguinales, una directa y la otra indirecta.
Son eventos comunes y la reparación de hernias inguinales es la operación más frecuente en la práctica
quirúrgicaHernia inguinal directa
En las hernias inguinales directas el
contenido abdominal, en concreto el intestino delgado pasa a través de una debilidad de la musculatura abdominal
y protruye en el área del triángulo de Hesselbach. Las hernias directas se presentan como una tumefacción
ovalada, son reducibles y rara vez ingresan al escroto. Por lo
general, no recorren por el conducto inguinal. Son las menos frecuentes, siendo un 0.5% de las hernias
inguinales con una recidiva post operatoria de 1%. Son más comunes en adultos
mayores de 45 años.
Hernia inguinal indirecta
Las hernias inguinales indirectas se
producen cuando el contenido abdominal protruye a través del anillo inguinal
interno o profundo. Bajan a lo largo del cordón espermático y, con el tiempo,
suelen llegar al escroto. Son las hernias inguinales más frecuentes, con un
posible factor genético y muy comunes en los niños. Pueden ocurrir en mujeres y
cuando son completas producen hernias inguinales labiales.
Diagnóstico
El diagnóstico de una hernia inguinal está
fundamentado en la historia clínica y el examen físico de la ingle. Rara vez se
requieren exámenes adicionales para confirmar el diagnóstico. En ciertos casos un ultrasonido o un TAC se justifican, en particular para descartar un hidrocele.
Hernia
crural:
Hernia Femoral o
Crural es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal o pelviana por un
punto débil del conducto crural debido a un defecto o debilitamiento de la pared
abdominal. Es la hernia
más común en la mujer y
conlleva una elevada incidencia de estrangulación del contenido herniado,
mayormente un asa del intestino delgado. Solo una operación quirúrgica puede
resolver una hernia
femoral. Entre todas las hernias, se presentan en un 2 - 5% de los casos. Se
hace visible por encima y por fuera de la sínfisis púbica en la forma de un abultamiento ovalado en la parte
superior del muslo, ocasionalmente doloroso. Además
del examen clínico, no es común hacer otros exámenes para diagnosticar una
hernia femoral.
Los
órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el
escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El
pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados,
y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha
en el extremo distal para formar el glande
y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El
prepucio cubre normalmente el
glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce
un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El
escroto está dividido en la
mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los
testículos se identifican los cordones
espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos
sanguíneos arteriales y venosos (plexos
pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.
Los
testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte
superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el
epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración
de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende
por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las
vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a
nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las
secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.
La
próstata es una glándula como
una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos
lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar
los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El
drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios
inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los
genitales.
El
examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por
lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para
los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan
incomodidad.
El
examen se efectúa mediante la inspección
y la palpación. Las partes que
se deben identificar son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testículos
los epidídimos
los cordones espermáticos.
El
vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia
el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de
piojos) en personas poco aseadas.
En
los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar
el glande y el meato uretral.
Entre
las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad
para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar
el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el
glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamación del glande
que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o
diabéticos. Se debe a infecciones
bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamación del glande
y del prepucio.
Hipospadias: es una condición con que nace
la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una
posición ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y
naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca
el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes
indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a
la enfermedad.
Herpes genital: son vesículas superficiales
rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una
infección por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son
lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas
pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se
deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de
tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco
preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de
bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden
deformar y provocar erecciones dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una
secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante
tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas
probables (ej.: infección por gonococo)
El escroto y
su contenido.
En
la superficie del escroto se
pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes
sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa
en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
En
el examen de los testículos es
frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se
trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un
testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice
y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se
podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo
cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario
traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.
Debe
sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que
pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario
complementar el examen con una ecotomografía.
Los
hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando
buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en
la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones
pequeñas, a una masa de mayor tamaño,
peso y consistencia.
También
se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático.
Los epidídimos se palpan como un
cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso
en el polo superior. Los conductos
deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos,
indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia
inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre
las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cáncer testicular: se
manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como
una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con
mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.
Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es
una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del
epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen
debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una
membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad
virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona
del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que
consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al
líquido acumulado.
Orquitis: es una inflamación aguda de
un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales,
como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un
comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con
el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia
la atrofia.
Epididimitis: es una inflamación del
epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la
próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con
infecciones como la tuberculosis.
Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en
la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la
circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es
extremadamente dolorosa.
Hidátide torcida: es otra condición que se
acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo
superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones
varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se
observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condición en la que un
testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal
inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el
tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.
Condiciones
en las cuales se encuentran testículos
chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de
estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de
Klinefelter).
Se
encuentra un aumento de volumen
escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos
inflamatorios y cuadros edematosos.
Próstata.
La
próstata se evalúa mediante el tacto rectal.
La
próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y
consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe
ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales
frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
Con
la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el
lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de
identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la
presencia de un cáncer.
Los
programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un
examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen
antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para
evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno
prostático específico.
El abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos, se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y cuyas paredes están constituídas, con excepción del raquis, por músculos, aponeurosis y un revestimiento celular y cu1áneo. Como la pared abdominal anterior es fácilmente depresible y de poco espesor, la mano que palpa no solo la explora sin dificultad, sino que a su ves, ella puede alcanzar las vísceras subyacentes.
El perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en hipogastrio. Describiremos como accidentes de importancia:
El ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido celular subcutáneo.
A ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de ambos músculos rectos del abdomen.
Hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca ántero-superior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con otra en el borde superior del pubis.
Por dentro, la cavidad abdominal esta limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separan del tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad pelviana.
Los límites internos no se corresponden con los externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y por debajo los límites corren desde la cuarta vértebra lumbar, por ambas crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica).
Desde el punto de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debiendo denominarse más exactamente cavidad abdómino-pelviana. Así comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el menor inferior o pélvico.
Desde el punto de vista clínico-topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la siguiente manera:
Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las décimas costillas; se traza otra línea que une la décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas ántero-superiores. Así queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente.
División por regiones de la pared anterior del abdomen.
La literatura anglosajona expone una división más sencilla de la superficie de la pared anterior del abdomen. Se traza una línea vertical que pasando por el ombligo se inicia en el apéndice xifoides y termina en la sínfisis del pubis y se traza otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda dividida esta superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente.
División por cuadrantes de la pared anterior del abdomen, según la literatura anglosajona.
La superficie de la pared posterior del abdomen se divide de la siguiente manera: se traza una línea vertical al nivel de las apófisis espinosas vertebrales y luego otras dos paralelas a la primera que van de la 12 ma. costilla al 1/3 posterior de la cresta ilíaca correspondiente. De esta manera se crean dos regiones internas o renales, y otras dos externas o lumbares, o lumboabdominales, que se confunden con los flancos respectivos.
Regiones de la pared posterior del abdomen.
Todas estas regiones tienen gran valor semiológico, ya que permiten ubicar en cada una de ellas a determinadas vísceras en un abdomen normal o patológico en donde no haya desplazamiento de las mismas.
Proyección de las vísceras en la pared abdominal.
Proyección visceral por zonas.
1.. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; parte de la cara anterior del estómago con la porción del cuerpo, antro y píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, vena porta, conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral, con aorta, vena cava inferior y el conducto torácico.
2.. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal correspondiente.
3.HIPOCONDRIO IZQUIERDO. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.
4.. Región umbilical o mesogastrio.Epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estómago; asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava.
5.. Flanco izquierdo.Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
6.. Flanco derecho.Parte del intestino delgado y colon derecho.
7.. Hipogastrio.Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porción terminal de ambos uréteres; así como el útero en la mujer.
8.. Fosa ilíaca derecha.Ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos ilíacos.
9.. Fosa. ilíaca izquierda. Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas, vasos ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. Abordaremos pues el examen de los pacientes electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y haremos más consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante en cirugía de urgencia.
Examen físico
El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un tumor abdominal y si una víscera está aumentada de tamaño o colocada en posición anormal.
Es importante que el enfermo esté relajado y confortable en posición horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y ambas rodillas estén ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible. Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguino-crurales, conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del sexo femenino.
a) Inspeccion
Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinará primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en posición sentado o posiciones especiales.
La inspección se hará no solo mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de Valsalva.
La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia intraabdominal. El ombligo normal está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de las cicatrices abdominales. La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).
Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse la región ínguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o femoral simple o estrangulada.
B AUSCULTACION.
Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos, que son: frecuencia, intensidad, tono y timbre de los mismos.
c) Palpación
Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de una adecuada relajación. El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario.
El médico debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso. Las manos del examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar la confianza del paciente.
Primero se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la espiración. A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y masas tumorales, que se hacen más evidentes cuando el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de Bouchacour). Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras. Se examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media abdominal. Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través de los orificios herniarios.
Por último, se explora a la palpación el contenido de la cavidad abdominal; la localización de cuyas vísceras se ha descrito anteriormente y su exploración se describirá en el transcurso de este capítulo.
d) Percusión
La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en decúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. El método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt. Se aconseja se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en todo el abdomen.
Se realiza la percusión recorriendo toda la pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmático, que expresa neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca, o matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del hígado.
Características del examen físico de las vísceras abdominales mas importantes.
Higado
El hígado habitualmente no es palpable, sin embargo, en pacientes delgados es factible percibir su borde inferior a nivel del reborde costal derecho.
El procedimiento monomanual es como sigue: el médico colocado a la derecha del paciente coloca la mano paralela al reborde costal y se invita al paciente a respirar profundamente , pueden utilizarse los dedos y delimitar el borde inferior y obtener la impresión del tamaño, consistencia y superficie del hígado.
Palpación monomanual del hígado.
Otro método de exploración es el siguiente: los dedos del examinador se colocan planos inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que haga una inspiración profunda y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia arriba y adentro para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración.
Palpación bimanual del hígado.
Estas maniobras se repiten en varias oportunidades; si no se percibe el borde inferior del hígado probablemente no está aumentado de tamaño.
La percusión del hígado se inicia en la línea axilar anterior a nivel del 4to. espacio intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la resonancia del pulmón sea sustituída por la matidez hepática. Luego se sigue esta matidez hasta que sea sustituída por el timpanismo abdominal.
Habitualmente la zona de matidez hepática se extiende desde el 5to. espacio intercostal hasta el reborde costal.
La percusión del borde inferior del hígado es obstaculizada, en ocasiones, por un colon distendido, sustituyendo la matidez por timpanismo (signo de Chilaiditi), que hay que tener la precaución de no confundir con el de un pneumoperitoneo.
La vesícula biliar normal no es palpable; si la misma se encuentra distendida puede palparse por debajo del borde inferior del hígado, inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen o más exactamente a nivel de la extremidad anterior de la décima costilla.
Bazo
El bazo de tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. Esta maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada, probablemente el bazo no está aumentado de tamaño. La maniobra de Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen; el médico colocado a la izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda.
Palpación del bazo mediante la posición y maniobra de Schultze.
También puede emplearse la percusión. La matidez esplénica se extiende desde la 9na. A la 11ma.costilla; sin embargo, esta zona puede estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo tanto, la presencia de la matidez en el área esplénica es evidente cuando existe esplenomegalia. Una zona de matidez que se extiende por encima de la 9na.costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de esplenomegalia.
Riñones
La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento de tamaño renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso perinefrítico y además, equímosis en relación a un trauma renal. En lo que respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa.
Procedimiento bimanual de palpación:
El paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema de los mismos. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño.
El dolor abdominal es el dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre en la mujer.
Órganos relacionados
Existen muchos órganos en el abdomen y el dolor abdominal se puede originar desde cualquiera de ellos, incluyendo:
-Órganos relacionados con la digestión: el estómago, la parte final del esófago, el intestino grueso y el intestino delgado, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas.
-La aorta: un vaso sanguíneo grande que baja directamente por el interior del abdomen.
-El apéndice: un órgano localizado en el cuadrante inferior derecho que ya no tiene mucha funcionalidad.
-Los riñones: dos órganos en forma de frijol que se encuentran en lo profundo de la cavidad abdominal.
-El bazo: un órgano involucrado en el mantenimiento de la sangre y el control de infecciones
Sin embargo, el dolor se puede originar desde otra parte, como el pecho o el área pélvica. La persona puede tener una infección generalizada, como gripe o faringitis estreptocócica, que afecta muchas partes del cuerpo.
Clasificación
·Dolor abdominal agudo o retortijon
El dolor agudo o retortijon suele manifestarse en general, por una mayor intensidad y una buena estimación de ésta lo constituye la visita a un servicio de urgencia. Las características del dolor suelen ser más precisas y con frecuencia su causa es una patología orgánica, constituyendo a veces, una emergencia médica o quirúrgica.
·Dolor abdominal crónico
Es un problema médico frecuente y difícil de abordar. En general, desde el punto de vista etiológico, se reconocen dos categorías de dolor: el de origen orgánico y el dolor funcional, sin embargo, a veces no es posible establecer netas diferencias entre ambos.
DOLOR ABDOMINAL CRONICO.
En ocasiones, el dolor abdominal se acompaña de elementos que claramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre, hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor es más fácil de determinar. En otros pacientes, no están presentes manifestaciones clínicas definidas de organicidad, el dolor puede tener carácter continuo o intermitente. Un dolor continuo de carácter orgánico es posible que tenga su origen en un cáncer de páncreas o de otros órganos, o una pancreatitis crónica. No hay cura.
·Dolor abdominal crónico funcional
Puede asimilarse básicamente a tres condiciones:
-Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con características propias del síndrome ulceroso, en ausencia de úlcera u otra patología gastroduodenal. La asociación con la presencia de H. pylori es dudosa y los resultados de su erradicación son muy variables y frecuentes.
-Dolor abdominal asociado a síntomas de tipo funcional, ya sea de tipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o síntomas funcionales intestinales (Síndrome de intestino irritable u otros).
-Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II como dolor funcional de 6 o más meses de duración, escasamente relacionado con la función digestiva.
Causas
Muchas afecciones diferentes pueden causar dolor abdominal. La clave está en saber cuándo se debe buscar atención médica inmediata. En muchos casos, la persona puede simplemente esperar, utilizar remedios caseros y llamar al médico posteriormente sólo si los síntomas persisten.
Las posibles causas abarcan:
-Apendicitis (inflamación del apéndice)
-Oclusión intestinal
-Colecistitis (inflamación de la vesícula) con o sin cálculos
-Herpes Zóster en etapa inicial (una infección viral donde el dolor empieza antes de la aparición de una erupción)
-Exceso de gases
-Alergia alimentaria
-Intoxicación alimentaria (salmonella, shigella)
-Reflujo gastroesofágico
-Acidez gástrica o indigestión
-Hernia
-Mononucleosis infecciosa
-Enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa)
-Intususcepción: aunque no es común, es una causa posiblemente grave de dolor en un bebé que se lleva las rodillas hacia el pecho y llora para manifestar dolor
-Síndrome del intestino irritable
-Cálculos renales
-Intolerancia a la lactosa
-Pancreatitis (inflamación del páncreas)
-Infecciones parasitarias (Giardia)
-Crisis drepanocítica
-Fractura de la columna vertebral
-Úlceras
-Infecciones urinarias
-Astroenteritis viral (gripe estomacal)
Cuando un órgano inflamado en el abdomen, como el apéndice, se rompe o filtra líquido, la persona no sólo siente un dolor intenso, sino que el abdomen estará muy rígido y probablemente tendrá fiebre. Esto ocurre a medida que la peritonitis (inflamación e infección del revestimiento de la cavidad abdominal) se desarrolla y se disemina desde el sitio de la ruptura. Esta situación es una emergencia médica.
En bebés, el llanto prolongado e inexplicable (a menudo llamado "cólico") puede ser causado por el dolor abdominal que con frecuencia termina con la evacuación de gases y heces. El cólico a menudo es peor en la noche y, en estos casos, mimar y mecer al niño pueden brindar algo de alivio.
El dolor abdominal que ocurre durante la menstruación puede provenir de cólicos menstruales y puede ser indicio de un problema en un órgano reproductor, lo cual abarca afecciones tales como endometriosis (cuando el tejido del útero es desplazado hacia otro lugar como la pared pélvica o los ovarios), los fibroides uterinos (bandas gruesas de tejido fibroso y muscular en el útero), quistes ováricos, cáncer de ovario (raro) o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): infección de los órganos reproductores, usualmente por una enfermedad de transmisión sexual.
El dolor abdominal realmente puede ser causado por un órgano en el tórax, como los pulmones (por ejemplo, neumonía) o el corazón (como un ataque cardíaco), o puede provenir de una distensión muscular en los músculos abdominales.
Asimismo, el cáncer de colon y otras áreas gastrointestinales son causas graves pero poco comunes de dolor abdominal.
Otras causas más inusuales de dolor abdominal abarcan un tipo de trastorno emocional llamado trastorno de somatización, reflejado como molestia física (incluyendo dolor abdominal recurrente).
Signos de alarma
-Molestia abdominal que dura una semana o más
-Distensión abdominal que persiste por más de dos días
-Sensación de ardor al orinar o micción frecuente
-Diarrea por más de 5 días o si su bebé o su hijo tiene diarrea por más de dos días o vómitos por más de 12 horas. Se debe llamar de inmediato si un bebé de menos de 3 meses tiene diarrea o vómitos.
-Fiebre: por encima de 100° F (37,7º C) para los adultos o 100,4° F (38º C) para los niños junto con el dolor
-Dolor que se desarrolla durante el embarazo (o posible embarazo)
-Inapetencia prolongada
-Pérdida de peso inexplicable
Imágenes tomadas de Google Imagenes... Semiología médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica - Enseñanza basada en el paciente; Argente & Alvarez... Videos tomados de Youtube.
